ANNEXE III

Lors de la délivrance des autorisations d’exportation, les États membres veilleront à assurer la visibilité de la nature de l’autorisation (individuelle ou globale) sur le formulaire. La présente autorisation d’exportation est valable dans tous les États membres de l’Union européenne jusqu’à sa date d’expiration. UNION EUROPÉENNE | EXPORTATION DE BIENS À DOUBLE USAGE [Rég. (UE) 2021/821] 1 | 1. Exportateur | No | 2. Numéro d’identification | 3. Date limite de validité (le cas échéant) LICENCE | | 4. Service à contacter 5. Destinataire | 6. Autorité de délivrance 7. Agent/représentant (si différent de l’exportateur) | No | 8. Pays de provenance | Code 9. Utilisateur final (si différent du destinataire) | 10. État membre où les biens sont ou seront situés | Code 11. État membre d’exportation prévisible | Code 1 | 12. Pays de destination finale | Code 13. Description des biens (1) | 14. Pays d’origine | Code 2 15. Code du système harmonisé ou de la nomenclature combinée (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) | 16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 19. Utilisation finale | 20. Date du contrat (le cas échéant) | 21. Régime douanier 22. Autres informations exigées par la législation nationale (à préciser sur le formulaire) Espace réservé aux États membres pour des formules préimprimées | Cadre réservé à l’autorité de délivrance Signature Autorité de délivrance | Cachet | | Date | 1 Bis | 1. Exportateur | 2. Numéro d’identification | LICENCE | | | 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) | 16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) | 16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens Note: Dans les cases 1 de la colonne 24, indiquez la quantité disponible et, dans les cases 2, la quantité imputée à chaque occasion. 23. Quantité/valeur nette (masse nette/autre unité à préciser) | 26. Documents douaniers produits (modèle et numéro) ou extrait (numéro) et date de l’imputation | 27. État membre, nom et signature, cachet de l’autorité chargée de l’imputation 24. En chiffres | 25. Nature de la quantité/valeur imputée (en lettres) | | 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. | 1. | | | 2. UNION EUROPÉENNE | FOURNITURE DE SERVICES DE COURTAGE / D’ASSISTANCE TECHNIQUE [Rég. (UE) 2021/821] 1 | 1. Courtier / fournisseur d’assistance technique / demandeur | No | 2. Numéro d’identification | 3. Date limite de validité (le cas échéant) LICENCE | 4. Service à contacter 5. Exportateur dans le pays tiers d’origine (le cas échéant) | 6. Autorité de délivrance 7. Destinataire | No 8. État membre où le courtier / fournisseur d’assistance technique réside ou est établi | Code (2) 9. Pays d’origine / Pays où sont situés les biens faisant l’objet des services de courtage | Code (2) 10. Utilisateur final dans le pays tiers de destination (si différent du destinataire) | 11. Pays de destination | Code (2) 12. Tiers concernés, par exemple agents (le cas échéant) | 1 | | 13. Description des biens / assistance technique | 14. Code du système harmonisé ou de la nomenclature combinée (le cas échéant) | 15. No de l’article de la liste de contrôle (le cas échéant) 16. Devise et valeur | 17. Quantité (le cas échéant) 18. Utilisation finale 19. Autres informations exigées par la législation nationale (à préciser sur le formulaire) Espace réservé aux États membres pour des formules préimprimées | Cadre réservé à l’autorité de délivrance Signature Autorité de délivrance | Cachet | | Date | | 1. | Titre de l’autorisation générale nationale d’exportation | 2. | Autorité qui délivre l’autorisation | 3. | Validité UE. Utiliser le texte suivant: «Le présent document est une autorisation générale nationale d’exportation aux termes de l’article 12, paragraphe 6, du règlement (UE) 2021/821 Cette autorisation est valable dans tous les États membres de l’Union européenne, conformément à l’article 12, paragraphe 6, dudit règlement.» Validité conformément aux pratiques nationales. | 4. | Produits couverts: utiliser la formule introductive suivante: «La présente autorisation d’exportation couvre les biens suivants:» | 5. | Destinations couvertes: utiliser la formule introductive suivante: «La présente autorisation d’exportation est valable pour les exportations vers les destinations suivantes:» | 6. | Conditions et exigences

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