anx_III__table

UNION EUROPÉENNE | EXPORTATION DE BIENS À DOUBLE USAGE [Rég. (UE) 2021/821] 1 | 1. Exportateur | No | 2. Numéro d’identification | 3. Date limite de validité (le cas échéant) LICENCE | | 4. Service à contacter 5. Destinataire | 6. Autorité de délivrance 7. Agent/représentant (si différent de l’exportateur) | No | 8. Pays de provenance | Code 9. Utilisateur final (si différent du destinataire) | 10. État membre où les biens sont ou seront situés | Code 11. État membre d’exportation prévisible | Code 1 | 12. Pays de destination finale | Code 13. Description des biens (1) | 14. Pays d’origine | Code 2 15. Code du système harmonisé ou de la nomenclature combinée (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) | 16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 19. Utilisation finale | 20. Date du contrat (le cas échéant) | 21. Régime douanier 22. Autres informations exigées par la législation nationale (à préciser sur le formulaire) Espace réservé aux États membres pour des formules préimprimées | Cadre réservé à l’autorité de délivrance Signature Autorité de délivrance | Cachet | | Date | 1 Bis | 1. Exportateur | 2. Numéro d’identification | LICENCE | | | 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) | 16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises (le cas échéant, avec 8 chiffres: numéro CAS si disponible) | 16. No de l’article de la liste de contrôle (pour les biens énumérés) 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens 13. Description des biens | 14. Pays d’origine | Code2 15. Code des marchandises | 16. No de l’article de la liste de contrôle 17. Devise et valeur | 18. Quantité de biens Note: Dans les cases 1 de la colonne 24, indiquez la quantité disponible et, dans les cases 2, la quantité imputée à chaque occasion. 23. Quantité/valeur nette (masse nette/autre unité à préciser) | 26. Documents douaniers produits (modèle et numéro) ou extrait (numéro) et date de l’imputation | 27. État membre, nom et signature, cachet de l’autorité chargée de l’imputation 24. En chiffres | 25. Nature de la quantité/valeur imputée (en lettres) | | 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. 1. | | | 2. | 1. | | | 2.

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Source: EUR-Lex (Cellar) · retrieved 2026-10-27 · Text as adopted (Official Journal); later amendments are not incorporated in this text.