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UNION EUROPÉENNE | FOURNITURE DE SERVICES DE COURTAGE / D’ASSISTANCE TECHNIQUE [Rég. (UE) 2021/821] 1 | 1. Courtier / fournisseur d’assistance technique / demandeur | No | 2. Numéro d’identification | 3. Date limite de validité (le cas échéant) LICENCE | 4. Service à contacter 5. Exportateur dans le pays tiers d’origine (le cas échéant) | 6. Autorité de délivrance 7. Destinataire | No 8. État membre où le courtier / fournisseur d’assistance technique réside ou est établi | Code (2) 9. Pays d’origine / Pays où sont situés les biens faisant l’objet des services de courtage | Code (2) 10. Utilisateur final dans le pays tiers de destination (si différent du destinataire) | 11. Pays de destination | Code (2) 12. Tiers concernés, par exemple agents (le cas échéant) | 1 | | 13. Description des biens / assistance technique | 14. Code du système harmonisé ou de la nomenclature combinée (le cas échéant) | 15. No de l’article de la liste de contrôle (le cas échéant) 16. Devise et valeur | 17. Quantité (le cas échéant) 18. Utilisation finale 19. Autres informations exigées par la législation nationale (à préciser sur le formulaire) Espace réservé aux États membres pour des formules préimprimées | Cadre réservé à l’autorité de délivrance Signature Autorité de délivrance | Cachet | | Date |

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Source: EUR-Lex (Cellar) · retrieved 2026-10-27 · Text as adopted (Official Journal); later amendments are not incorporated in this text.